メール予約

中央クリニック立川院では､皆様にスムーズな最善の治療を受けて頂く為､「完全予約制」をとっております。
ご予約メールフォームから、ご希望の日時､ご相談内容､ご相談後の治療希望､お名前､年齢､緊急時のご連絡先の電話番号を記入の上、送信して下さい｡
追ってメールまたはお電話にてご連絡させていただきます｡
尚､当日から翌々日のご予約は出来ませんので､お急ぎの方は直接当院（０１２０－１７０－０６０）までご連絡下さい｡中央クリニック立川院では皆さんのご相談をメールにて２４時間受け付けております｡
なお､ご相談やご質問に対するお応えは、開院日の診療時間内（９：３０～２０：００）とさせて頂きます｡
また､当院の治療以外のご相談はお受けできませんのでご了承ください｡

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例：〒190-0023 東京都立川市柴崎町2-3-18 粂川第一ビル1階

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(インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります）

※第一希望
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第二希望
月日
第三希望
月日

カウンセリング
手術の希望

カウンセリングのみのご希望
カウンセリングにより、手術までご希望
出来れば手術までご希望

治療内容

包茎
長茎
増大
亀頭部のブツブツ
パイプカット
シリコンボール
早漏
勃起不全
性病
その他（できるだけ詳しくお書き下さい）

お支払方法は
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クレジットカード
Diners,AMEX,VISA,
Master,JCB,DC)

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クレジットカード

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